Eine Ereignisuntersuchung findet die Schwachstellen
Kommt es auf einer Anlagenbaustelle zu einem Unfall, dann verändert sich schlagartig alles. Für manche bleibt die Welt in diesem Moment stehen, für andere beginnt die Zeit zu rasen.
Ein Unfall zeigt uns unmissverständlich, dass im Rahmen der Planung und Arbeitsvorbereitung nicht alle Eventualitäten berücksichtigt wurden. Wir vom SAFETY-TEAM sind der Meinung, dass die Gefährdungsbeurteilung und die Ereignisuntersuchung zwei Kernelemente sinnvollen Arbeits- und Gesundheitsschutzes ausmachen.
Neben der sofortigen Rettung und Hilfe für alle Beteiligten, muss eine Wiederholung auf jeden Fall verhindert werden. Unfälle müssen deshalb systematisch untersucht werden. Nur so besteht eine reale Chance, eine Wiederholung zu vermeiden. Dieses Vorgehen nennt man auch Root-Cause Analysis (RCA) und hier wird bis auf die Grundursachen hin ermittelt.
Bedingt durch das branchenbezogene Gefahrenpotenzial in petrochemischen und chemischen Betrieben und Kraftwerken ist dieses Verständnis dort entsprechend ausgeprägt. Hier werden auch Beinahe-Unfälle mit hohem Potenzial systematisch und tiefgreifend untersucht.
RCA: Systematische Ereignisuntersuchung
Die Root-Cause Analysis (RCA) erfordert höchste Sorgfalt und ein systematisches Vorgehen, damit alle Ursachen erfolgreich aufgedeckt und für die Zukunft eliminiert werden können. Dabei kommt es vor allem auf eine umfangreiche, sachliche und neutrale Informations- und Faktensammlung an. Im Verlauf unserer Unfalluntersuchungen klären wir drei Fragestellungen:
Wie? Warum? Was?
Vorgehen
Die zeitintensivste Aufgabe ist die Klärung der Frage: „Wie ist es passiert?“ Bei dieser Klärung des Unfallhergangs werden alle möglichen Bestandteile des Ereignisses berücksichtigt. Wir sprechen mit allen Zeugen und Beteiligten des Unfalls, besichtigen die Örtlichkeiten, prüfen Materialien und sichten Dokumente.
Nachdem der Ereignishergang geklärt ist und daran keine Zweifel mehr bestehen, widmen wir uns der Frage „Warum ist es passiert?“ Anhand unserer Visualisierung lassen sich die Kausalzusammenhänge anschließend logisch nachvollziehen. Wesentlich für die Ereignisuntersuchung (Root-Cause Analysis) ist, dass es nicht darum geht, einen Schuldigen ausfindig zu machen und zu benennen. Das Warum zeigt jedes Mal, dass mehrere – durchaus verschiedene – Barrieren versagt und so das Ereignis ermöglicht haben.
Nach Abschluss der Ursachenanalyse herrscht nun Gewissheit über die tatsächlich tief im System liegenden Grundursachen. Deshalb widmen wir uns nun dem dritten Thema: „Was tun wir dagegen?“ Unser Team schlägt Maßnahmen vor, um eine Wiederholung des Vorfalls effektiv zu vermeiden. Diese Empfehlungen werden im Rahmen des Abschlusstermins durch die Verantwortlichen in Maßnahmen umgesetzt und intern verbindlich terminiert.
„Ereignisuntersuchungen leiten konkret formulierte Empfehlungen und Maßnahmen ab, um eine Wiederholung gleicher oder ähnlicher Ereignisse im Betrieb wirksam auszuschließen.“